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低剂量PEG+利那洛肽提高肠道准备的有效性和耐受性，真·实力“CP”

【资料图】

结肠镜检查目前被广泛应用于结直肠炎症、溃疡、肿瘤和寄生虫所致的病变及不明原因的腹泻，已成为结直肠疾病诊断的金标准[1]。结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性与肠道准备的质量密切相关，充分的肠道准备可使患者获得较高的肠道清洁度，对实现高质量的肠镜诊疗具有重要意义[2]。在我国结肠镜检查总量庞大并呈逐年增长趋势[3]的大背景下，肠道准备也受到了越来越多的关注。

那么，肠道准备到底有哪些意义？临床常用的肠道准备方案有哪些？现有肠道准备方案存在哪些改进空间？如何为患者制定个性化的肠道准备方案？医学界特邀中国医科大学附属盛京医院郑长清教授就此进行分享。

肠道准备不充分带来诸多影响，清肠方案尚未满足需求

“肠道准备不充分，对患者和医生都会带来影响”，郑长清教授介绍说，“对于医生，肠道准备不充分需要通过反复冲洗肠腔以获得较好视野，增加操作难度的同时降低工作效率；此外，肠腔内残留的粪水会遮挡视野，从而严重影响镜下观察，导致结直肠病变、息肉等漏检率升高[4-5]。而对于患者，因为在肠道准备过程中，服用泻药的过程比较痛苦，部分患者在服用过程中会发生呕吐。如果肠道准备不充分，患者就需要再次服用泻药，不仅降低患者体验感，也会减弱清肠效果；同时，重复的肠道准备会增加患者经济负担和时间成本，并且会增加并发症的发生风险。”

目前，临床常用的肠道清洁剂包括聚乙二醇（PEG）电解质散、硫酸镁、磷酸钠、匹可硫酸钠、甘露醇等[2]。可选择的方案较多，但不同方案中存在的短板亦不容忽视。

PEG电解质散

PEG是一种容积性泻剂，通过口服大量液体清洗肠道，对肠道的吸收和分泌无明显影响，亦不引起水和电解质紊乱[2]，但临床使用中也存在一定的问题。郑教授表示：“服用PEG时需要大量饮水才能够把肠道清洗干净，一般需服用3000ml~4000ml的水，加之口味不佳，很多患者便会出现呕吐的症状，从而造成肠道准备不充分。”

硫酸镁

硫酸镁是我国传统的肠道准备清洁剂，目前基本不太使用。其优点为服用水量少、患者依从性好、价格便宜[2]。但其为高渗泻剂，浓度过高会增加脱水的风险[2]。此外，镁盐还可增加肠黏膜炎症、溃疡的风险，或增加黏膜形态改变的可能[2]，上述原因限制了其临床应用。

磷酸钠

磷酸钠清肠方案的优点为口服溶液剂量少（1500ml），患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应较少。但磷酸钠盐制剂可能导致急性磷酸盐肾病和肾功能损害，常发生于服用抗高血压药物、利尿剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者[2]。

匹可硫酸钠、甘露醇

匹可硫酸钠口感尚可，饮水量不多，患者易于接受，但可诱发肠道黏膜炎症性改变[2]。甘露醇既往多用于外科手术前的肠道准备，在《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》[2]中，不建议治疗性结肠镜使用甘露醇进行肠道准备。二者均非理想的肠道清洁剂。

强强联手，探寻更优的肠道准备方案

“PEG是目前国内外应用最为广泛的一类肠道清洁剂，也是较为理想的肠道清洁剂，”郑教授说道，“但是，一次服用3000-4000ml的水，或者分两次服用，每次服用1500-2000ml的水，对于患者而言负担较重。所以，临床需要对这种肠道准备方案进行改良，比如使用低剂量PEG+辅助用药的方案，可兼顾清肠效果和依从性。而目前辅助用药中使用最多的就是利那洛肽。”

我国学者发表于Eur J Gastroenterol Hepatol上的研究[7]显示，在低剂量（2L）PEG基础上联合应用290 μg利那洛肽，其肠道准备质量与4L PEG方案相比无显著差异，且显著优于2L PEG方案。与此同时，利那洛肽联合2L PEG方案相比4L PEG方案还可减少患者排便频率、提高患者睡眠质量、明显减少腹痛、腹胀、恶心、呕吐等副作用，从而大幅提高患者耐受性。

另一项研究[8]也证实，相较于单用2L或3L复方PEG电解质散，利那洛肽联合2L复方PEG电解质散的肠道准备方式，可减少肠道清洁药物服用量，且能得到和单用3L复方PEG电解质散基本相当的肠道清洁效果，同时降低了不良反应的发生率。

一药双效，临床实践见疗效

谈及利那洛肽辅助肠道准备的作用机制，郑教授解释说：“利那洛肽具有增加肠液分泌/运输和降低疼痛神经敏感性的双重机制。”利那洛肽是一种上皮细胞表面的鸟苷酸环化酶-C（GC-C）受体激动剂，一方面通过结合肠GC-C受体，提升细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）水平[9]，促进氯离子通道开放，进而促进水相肠腔分泌，增大肠道运转速度，促进肠液分泌，最终达到增加粪便含水量并增加排便频率的效果。另一方面提升细胞外cGMP浓度，降低痛觉感受纤维活性，改善内脏高敏感，缓解腹痛[10-11]。

利那洛肽以其“一药双效”的作用机制，自上市起便受到格外关注，低剂量PEG+利那洛肽的肠道准备方案在临床应用也愈加广泛。

郑教授透露，在本院的肠道清洁方案当中，最常用的就是PEG加利那洛肽的方法。“因为这种方案只要服用少量的泻剂，就能够起到很好的清肠效果，2000ml的水量，患者还是普遍能够接受的。利那洛肽作为肠道促分泌剂，能减轻肠道的疼痛感。在服用泻剂之前，可以让患者先服用利那洛肽。如果是一位便秘患者，我们会提前3天让患者每天服用一粒利那洛肽，以保证患者在服用泻剂之前，肠道得到部分清理。然后在检查的前一天晚上，再服用2000ml的PEG，就能很好的清理肠道。”

运筹帷幄，打造个性化肠道准备方案

临床上，存在多种导致肠道准备不充分的危险因素。《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）》[2]指出，我国肠道准备不充分的危险因素包括：慢性便秘、未严格按照要求进行肠道准备（如术前高纤维饮食、PEG服用量不足）、体重指数＞25kg/m2、年龄＞70岁、结肠外科手术史、伴有其他疾病（如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓损伤病史等）、应用三环类抗抑郁药物或麻醉剂等。

对于存在肠道准备不充分危险因素的患者，可适当采取其他辅助措施以改善患者的肠道准备情况[2]。“便秘患者，首先需要进行3天，甚至5天的无渣饮食。其次，因其本身排便次数少，肠蠕动减慢，可以给予患者促动力药物以增加排便。再者，在肠道准备过程中，要提前3天服用利那洛肽，从而保证患者每天都能够排一次便，在检查之前再服用泻剂，就可获得满意的肠道准备。对于其他患者，处理也基本类似。比如糖尿病患者、高龄患者也存在肠蠕动减慢的情况，也可给予促肠道动力药物，并在肠道清洁剂服用前给予利那洛肽。如果患者平时排便基本正常，服用1~2天就可以。”郑教授介绍道。

需要注意的是，不同患者对利那洛肽的反应也有所差异。郑教授指出：“有的患者服用一次利那洛肽就会产生明显的缓泻作用，而有的患者肠道蠕动慢，可能需要2~3天或2~3片才能具有较好的肠道缓泻效果。所以需要根据患者的基础疾病情况和不同反应情况，来对肠道清洁方案进行调整。”

总之，高质量的肠道准备是完成结肠镜检查、提高检出率的重要前提[12]。PEG是当前应用最为广泛的一类肠道清洁剂，低剂量PEG+利那洛肽的方案提高了肠道准备的有效性和耐受性，在应用过程中需要根据患者病情进行“个性化”的肠道准备方法，以获得更好的肠道准备效果，保证结肠镜检查顺利进行，从而提高疾病诊断的准确率。

专家简介

郑长清 教授  

中国医科大学附属盛京医院第二消化科主任、主任医师，医学博士，博士生导师

中华医学会炎症性肠病学组委员

中国医药教育学会炎症性肠病专业委员会副主任委员

中华医学会消化病学分会中国健康促进基金会IBD诊疗质控评估指导中心专家委员会委员

中国健康促进基金会IBD规范诊疗质控管理联盟（IBDQCC）东北地区专家委员会主任委员

辽宁省消化学会主任委员

辽宁省医学会炎症性肠病学组组长

沈阳市消化学会主任委员

中国医科大学学术委员会委员

参考文献

[1]杨文博，李红，何利平．结肠镜检查等待时间对患者肠道准备质量的影响研究[J]．中华护理杂志，2020，55(10)：1452—1457．

[2] 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会,中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019,上海）[J].中华内科杂志,2019,58(7):485-495.

[3] Lee HH, Lim CH, Kim JS, et al. Comparison between an oral sulfate solution and a 2L of polyethylene glycol/ascorbic acid as a split dose bowel preparation for colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2019; 53:e431–e437.

[4]都贤,时晓冬,牛巍巍,等.2019 欧洲胃肠道内镜学会结 肠镜检查肠道准备指南解读[J].河北医科大学学报,2020, 41（4）：373-376.

[5]李潘,李月月,李延青.个体化肠道准备对肠道准备质量 的影响[J].山东大学学报（医学版）,2020,58（3）：113- 117

[6]Clark BT, Rustagi T, Laine L. What level of bowel prep quality requires early repeat colonoscopy: systematic review and meta-analysis of the impact of preparation quality on adenoma detection rate. Am J Gastroenterol. 2014 Nov;109(11):1714-23; quiz 1724.

[7]Zhang M, Zou W, Xu C, et al. Polyethylene glycol combined with linaclotide is an effective and well-tolerated bowel preparation regimen for colonoscopy: an endoscopist-blinded, randomized, controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021 May 21.

[8]汪伟,温巧生.利那洛肽联合复方聚乙二醇电解质散在结肠镜肠道准备中的应用效果[J].中国当代医药,2020,27(33):13-16.

[9]Ahsan MK,Tchernychev B,Kessler MM,et al.Linaclotide activates guanylate cyclase -C/cGMP/protein kinase -Ⅱ - dependent trafficking of CFTR in the intestine [J].Physiol Rep,2017,5（11）：e13299.

[10]Thomas RH,LuthinDR.Pharmacotherapy 2015,35(6):613-630.

[11]Ford AC,et al.Am J Gastroenterol2014,109 Suppl1:S2-26;quiz S27.

[12]Kim SY,Kim HS,Park HJ.Adverse events related to colonoscopy：Global trends and future challenges[J].World J Gastroenterol,2019,25（2）：190-204.

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关键词： 提升肠道准备满意度 看新型促分泌剂如何运筹帷幄